Před konzultací

Terapeutický dotazník

Vyplňte prosím dotazník co nejpodrobněji a na konci přiložte fotografii jazyka. Pomůže mi to lépe vás poznat a připravit se na vaši konzultaci. Vyplnění zabere přibližně 15–20 minut.

Kontaktní údaje

Základní údaje

Typ práce, jaké úkony vykonáváte, převážně sedíte, chodíte apod.

Barva duhovky a barva bělma.

Počet úderů za 1 minutu – nahmatáte na ruce či na krku, anebo změříte tlakoměrem / oxymetrem.

Pokud znáte.

Zdravotní historie

Jaké pocity převládaly, jak jste vnímali sebe, jak jste se projevovali v kolektivu.

Pokud víte, uveďte k nim i roky a jaké větší životní události se předtím odehrávaly.

Co chci nejvíc řešit.

Gynekologické problémy, průběh menstruace (silné bolesti, křeče, silné krvácení…), cyklus (pravidelný/nepravidelný, silný/slabý), vaginální výtok/svědění, cysty/myomy/jiné, příznaky PMS/menopauzy, těhotenství atd.

Opožděná anebo absence ejakulace, řídké sperma, sperma s příměsí krve, nadměrná produkce spermatu, nadměrné libido, impotence atd.

Životní styl a stravování

Čas od–do, usínání, kvalita (hluboký/lehký), zda se dostatečně vyspíte, buzení na toaletu (v kolik hodin), spánek i během dne.

V kolik hodin pijete kávu, přidáváte mléko/cukr.

Typ, v kolik hodin, jak často.

Typ pohybu, jak dlouho trvá a jak často.

Aktuální rozladění

Zaškrtněte jednu ze tří možností A, B nebo C – JEN POKUD MÁTE některý uvedený projev rozladění. Případně do poznámky napište jiný konkrétní projev.

Postava
Váha
Oči
Uši
Nos, dutiny
Ústa
Rty
Jazyk
Zuby
Vlasy
Kůže
Nehty
Klouby
Páteř – deformace
Páteř – bolesti
Svaly
Cévy
Lymfatické uzliny
Játra (pod pravým žebrem) a slezina (pod levým žebrem)
Chuť k jídlu
Trávení
Žízeň
Vylučování stolice
Močení
Pocení
Úroveň energie
Sexuální síla
Dýchání
Hlas
Řeč
Alergie
Spánek
Sny
Emoce
Intelekt
Paměť

Fotografie jazyka

Fotografii pořiďte ideálně ráno nalačno, při denním světle, bez použití blesku. Jazyk vyplázněte přirozeně a vyfoťte jej tak, aby byl dobře viditelný celý jeho povrch.

Jak fotografii pořídit
  • Ráno nalačno – ještě před čištěním zubů, jídlem a pitím.
  • Při denním světle, u okna. Nepoužívejte blesk ani barevné osvětlení.
  • Jazyk vyplázněte přirozeně, bez napínání – ať je vidět celý jeho povrch.
  • Fotografujte zblízka a zpříma, aby byl jazyk ostrý a vyplnil většinu snímku.
  • Můžete přiložit i více fotografií (max. 5) – například z různých úhlů.

JPG, PNG nebo HEIC, max. 5 MB na fotografii. Nahráno 0 z 5.